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Es un malestar que en alguna ocasión hemos sufrido todos, pero, a medida que envejecemos, su frecuencia disminuye. Por eso, si aparece en personas mayores, debemos estar muy atentos, ya que puede esconder problemas graves de salud.
El dolor de cabeza puede ser de dos tipos: primario o secundario, en función de que se detecte un problema de salud específico añadido como causa originaria del mismo. Normalmente el 90-95 por ciento de todas las cefaleas es primaria, y dentro de éstas las más frecuentes son la migraña y la cefalea de tensión.
Cefaleas primarias
Migraña: es una crisis o ataque de 4 a 72 horas de duración, de dolor pulsátil, que afecta a la mitad del cráneo, junto a síntomas como náuseas, vómitos, intolerancia a la luz y ruidos. En ocasiones viene precedida de “auras”, o síntomas en forma de destellos luminosos, alteraciones del habla, alteraciones de la sensibilidad o motoras. A medida que aumenta la edad, su frecuencia disminuye y se sufren menos episodios de cefaleas con “aura”. En algunas personas, por el contrario, a partir de los 50 años aparecen las auras aisladamente, sin cefalea.
Cefalea tensional: es un dolor moderado, por toda la cabeza, opresivo y no pulsátil, recurrente, con una duración de hasta una semana. No suele afectar a las actividades diarias ni al sueño. En los mayores la frecuencia es similar a la de la población general y se asocia a depresión, ansiedad, etcétera, que producen un umbral de dolor disminuido. Suelen ceder mediante la relajación, el sueño y ansiolíticos.
Cefalea crónica por abuso de analgésicos: dolor de cabeza, casi diario (15 o más días al mes, durante al menos tres meses), no intenso, continuo, sordo u opresivo, y poco sensible a los analgésicos habituales. Aparece al despertar y aumenta por la noche. Aparece o empeora con el abuso de medicamentos y mejora o desaparece tras dos meses de suspensión.
Cefalea en racimos: son crisis de dolor generalmente nocturno, muy intenso, unilateral, en la zona de alrededor de las órbitas oculares, de una a dos horas de duración, acompañado de congestión conjuntival y nasal, lagrimeo, rinorrea, edema y sudoración. Durante la crisis no se tolera el reposo en cama, y se precisa movimiento continuo. El alcohol puede actuar desencadenando una crisis.
Cefalea hípnica: cefalea bilateral que se inicia en mayores de 50 años, especialmente entre los 65 y 85 años. Ocurre durante el sueño, despertando al paciente, dura entre 15 y 180 minutos y su intensidad es leve-moderada. El carbonato de litio es útil en la cefalea hípnica, pero en los mayores puede verse limitado su uso por la mayor frecuencia de efectos adversos.
Neuralgia: cefalea unilateral que afecta al nervio trigémino. Puede aparecer espontáneamente, aunque es más característica tras estimular unas áreas consideradas “gatillo”, al afeitarse, fumar, lavarse la cara… se produce un dolor intenso e incapacitante, que responde mal a los analgésicos convencionales. Aparece en mayores de 50 años, y es más frecuente en mujeres.
Cefaleas secundarias
Cefalea cervicogénica: dolor de cabeza referido desde el cuello, que puede atribuirse a diferentes procesos localizados desde la columna cervical alta hasta los huesos del cráneo. La mayor parte de las cefaleas que se atribuyen a menudo a la cervicoartrosis, se corresponden en realidad con cefaleas de tensión.
Arteritis de la arteria temporal de Horton o de células gigantes: cefalea unilateral a nivel temporal, de carácter sordo, progresiva y de predominio nocturno. Se asocia en un 25 por ciento a la polimialgia reumática, y en otras ocasiones a un síndrome constitucional y a la claudicación mandibular. Es excepcional antes de los 50 años, pero por encima de los 65 años, representa el seis por ciento de las cefaleas de nueva aparición. Es más frecuente en mujeres. Es importante el diagnóstico precoz, ya que su evolución puede desencadenar una neuropatía óptica isquémica, infartos vasculares e incluso ictus. A veces a la palpación la arteria temporal aparece como un cordón duro arrosariado, con dolor e hiperestesia, y se acompaña de un aumento de la velocidad de sedimentación globular. Responde bien al tratamiento con corticoides a altas dosis.
Cefalea por traumatismos: aparece tras traumatismos craneoencefálicos. En ocasiones se acompaña de déficit de memoria, insomnio o vértigos. Debemos estar extremadamente atentos en los mayores, ya que por la mayor fragilidad de los vasos cerebrales, tras traumatismos aparentemente banales, se pueden desarrollar hematomas subdurales que requieren la extirpación quirúrgica. Un tipo de cefalea por efecto mecánico, aunque no exactamente postraumático, es la cefalea secundaria a la punción lumbar, en la que la salida de líquido cefalorraquídeo por la fístula que se origina en la duramadre, al extraer la aguja de la punción, produce un descenso de la presión intracraneal.
Cefalea por problemas vasculares: la hemorragia y, con menor frecuencia, la isquemia cerebral, son una causa importante de cefalea. Suele durar unas horas, aunque en las hemorragias subaracnoideas es prácticamente constante, de intensidad leve, con frecuencia pulsátil y empeora con la actividad física.
Cefalea por procesos intracraneales no vasculares: los tumores metastásicos y otras lesiones intracraneales ocupantes de espacio como las hidrocefalias son más frecuentes en los mayores como causa de cefalea. De inicio insidioso e inespecífico, las lesiones de crecimiento lento, pueden pasar desapercibidas, pues la exploración neurológica puede ser normal al inicio, si bien, a medida que progresan se acompañan de confusión, convulsiones y trastornos de conducta. Por ello, ante cefaleas de reciente aparición en los mayores, siempre deben excluirse lesiones estructurales mediante pruebas de neuroimagen y, en algunos casos, examen de líquido cefalorraquídeo.
Cefalea por la ingesta o supresión de sustancias: el dolor aparece ante la toma de un medicamento o la supresión y desparece ante la supresión o ingesta, respectivamente. La cefalea por medicamentos suele ser difusa, de intensidad leve o moderada, a veces pulsátil y de duración variable.
Cefalea por una infección: en ocasiones, la cefalea se debe a una infección intracraneal (meningitis, encefalitis, abscesos, empiema subdural), o sistémica (rinitis, sinusitis, otitis, neumonía, VIH-SIDA…); acompañándose de fiebre y malestar.
Cefalea por trastornos de la homeostasis: las alteraciones de determinadas constantes orgánicas pueden producir una cefalea secundaria, por el incremento del flujo sanguíneo cerebral que conlleva. Esto puede ocurrir ante un déficit de oxígeno, o ante un aumento de anhídrido carbónico. Esta cefalea es más intensa a primera hora de la mañana y disminuye a lo largo del día.
Cefalea por hipertensión: parece demostrada la asociación de cefalea con las crisis hipertensivas en los casos de feocromocitoma, y el agravamiento de cefaleas preexistentes en hipertensos mal controlados. En algunas personas mayores que padecen una isquemia miocárdica, aparecen cefaleas, ante ejercicios o esfuerzos, acompañándose de náuseas.
Cefalea por problemas endocrinometabólicos (hipotiroidismo, hipoglucemia): en situaciones de hipoglucemia tras un período de ayuno prolongado, bien sea por el sueño o por el ejercicio, se producen cefaleas por la vasodilatación reactiva.
Cefalea secundaria a otros procesos: anemia grave, insuficiencia renal crónica, hipercalcemia, hiponatremia, diálisis, etcétera.
Tratamiento
En general, se deben evitar los factores predisponentes o desencadenantes y una vez que se produce la crisis permanecer tumbado, en un ambiente oscuro, libre de ruidos, relajado y bien hidratado. Es importante acudir al médico o neurólogo, seguir estrictamente sus consejos, tomar los medicamentos a las dosis prescritas, no tomar medicamentos con codeína y cafeína por la elevada tendencia a la cronificación de la cefalea, y evitar las asociaciones de medicamentos a dosis bajas (dosis subterapéuticas). El tratamiento debe instaurarse al inicio de la crisis. Normalmente, cada tipo de cefalea requiere un tratamiento específico. En la migraña, en las crisis leve-moderadas, puede utilizarse como tratamiento aspirina, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco y analgésicos como el metamizol; y en las crisis graves antiinflamatorios no esteroideos por vía intramuscular o analgésicos específicos como sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán, almotriptan y eletriptan. En la cefalea tensional se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos combinados con paracetamol. Puede estar indicado un tratamiento preventivo con amitriptilina en aquellos casos en los que precise tratamiento más de ocho días al mes, e incluso algún relajante asociado. Pueden resultar muy útiles las técnicas de relajación, dormir regularmente, y la psicoterapia. En la cefalea en racimos el tratamiento de elección son los “triptanes” por vía intranasal o subcutánea, junto a oxígeno al 100% durante 15 minutos; instaurando un tratamiento preventivo para los periodos intercrisis con verapamilo, corticoides y carbonato de litio. En otros casos se utilizan neuromoduladores como el topiramato, ácido valproico o gabapentina. Para la arteritis de la temporal el tratamiento son los corticoides a dosis altas, con reducción progresiva posterior y en la neuralgia el tratamiento los anticonvulsivantes como la carbamacepina, gabapentina, fenitoina, lamotrigina, pregabalina e incluso se utiliza el topiramato o el baclofeno.